疝的诊断以及鉴别诊断

　　疝的诊断并不十分困难，但误诊误治也非罕见。部分病例疝发生部位隐蔽或早期疝块隐匿，局部无肿块，使诊断困难。正是由于腹内疝的临床表现与机械性肠梗阻一致，术前确诊困难。而膈疝，特别是先天性膈疝，症状酷似上消化道疾病，也容易误诊。

　　疝的诊断方法主要依据详尽病史，发病全过程、治疗史、治疗结果及相关病史，如腹部手术史、外伤史、结核病病史及其密切接触史等。仔细进行局部和全身的体格检查，注意肿块的位置、大小、形状、质地、张力、压痛、红肿、波动及肠鸣音和气过水声。全身体检时重点在腹部，注意有无肠梗阻体征，疑有膈疝时，应特别注意呼吸、循环系统体征。具体病例的诊断应从以下几方面着手。

　　（1）疝是否存在：具有典型疝块的局部和全身症状，又有明确的体征，确定疝是否存在并不困难。如果仅有疝好发区域的肿块，或者仅有腹痛、腹胀、呕吐、肛门排便排气不畅及肠鸣音亢进等肠梗阻的典型表现，此时必须鉴别疝存在与否。对腹壁肿块应追问肿块发生、发展过程中是否"消失"过，是否有因肿块增大引发消化道症状或腹痛史。

　　体检时应注意肿块是否具有压痛、加压肿块可否缩小或消失。如果肿块从不"消失"或缩小，无任何症状，无压痛，压之不缩小，不消失，特别是肿块位置与疝好发部位不一致时，疝的诊断难以成立。必须指出，多数白线疝疝内容物为大网膜，疝环小且组织致密，疝块可以无变化，无症状，易误诊为腹壁脂肪瘤。对于机械性肠梗阻，在寻找梗阻病因时，要考虑发生疝气的可能性，需要作进一步检查和鉴别诊断。

　　首先要仔细检查疝好发部位。如腹股沟区、股部、脐部、腹白线、腰部、会阴部等，了解有无疝块，一些隐蔽部位的疝，如腰疝，疝块较深，不易触及，应注意局部有无压痛，必要时应行B超检查或疝囊造影术。直肠指检则对诊断闭孔疝、会阴疝有重要意义。若疑有腹内疝或膈疝应摄站立位腹部平片或胸片，必要时可行胃肠钡造影。

　　（2）分清是何种疝：腹外疝分为可复性疝、难复性疝和嵌顿性疝。可复性疝是指站立、咳嗽、负重、排便等增加腹内压时，疝内容物进入疝囊，当平卧及腹内压下降时能很容易返纳腹腔。难复性疝为疝内容物不能完全回纳腹腔内，但并不引起严重症状。多因疝内容物和疝囊粘连，或腹壁缺损大、疝环宽大。滑动性疝通常也属难复性疝。嵌顿性疝为疝内容物突然不能回纳，发生疝块局部疼痛、触痛明显，如嵌顿的内容物为肠管、则将产生急性肠梗阻症状。

　　（3）疝内容物是否发生绞窄：疝内容物的绞窄是嵌顿的进一步发展，嵌顿和绞窄临床上有时难以明确区分。腹外疝可根据疝块嵌顿的时间、疝外被盖的炎性侵袭程度来判断。腹内疝则主要通过腹部体征及全身中毒症状来分析。

　　出现以下情况则提示腹内疝疝内容物已发生绞窄、坏死：

　　①腹痛剧烈且呈持续性；

　　②呕吐频繁，呕吐物含咖啡样血液或出现血便；

　　③不对称腹胀，腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失；

　　④腹腔穿刺或灌洗为血性积液；

　　⑤x线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影；

　　⑥体温、脉率、白细胞计数渐上升，甚至出现休克体征。