前列腺癌手术切缘阳性及治疗

　　随着近年我国前列腺癌诊治水平的不断提高，传统的开放和腹腔镜下前列腺癌有效治疗术已广泛运用于临床实践，成为目前治疗局限性前列腺癌的主要方式。切缘阳性是前列腺癌有效治疗术比较常遇到的问题之一，一旦发生便意味着前列腺肿瘤很可能未被完全清除，患者出现生化复发，临床进展的可能性增加，直接影响患者的生存预后。

　　一、切缘阳性的诊断和评估

　　如何正确评估前列腺癌有效治疗术切缘阳性，标准方法是手术切除标本后，整个放入10%（体积分数）甲醛溶液中过夜，再用墨汁涂抹标本各面，由于前列腺包膜为包裹前列腺腺体的致密纤维组织，表面光滑，一旦肿瘤穿透包膜，局部即可被墨染。病理检验时应尽可能做每2-3mm的连续切片，若间隔放大至4-6mm，会遗漏12%的切缘阳性率，切片厚度控制在2-10 μm。前列腺尖部可采用经矢状面的锥形切片法或经横断面的薄层 切片法，我们推荐采用前者，因后者有过度诊断切缘阳性的可能。遗憾的是，上述方法目前尚未被国内各家 医院病理科广泛采用，一定程度上影响了国内前列腺癌有效治疗术切缘阳性诊断的准确性和结果的可比性。我们提倡诊断切缘阳性，需要泌尿外科医师和病理科医师的通力协作，以便使病理科医师更多地了解临床信息，从而做出正确的病理诊断，同时也使泌尿外科医师能够知道切缘阳性发生的部位和可能的原因，提高手术操 作技巧，完善患者术后治疗。

　　临床上所说的切缘阳性实际分为两种：一种是癌组织浸润至包膜外，手术已无法有效清除肿瘤，墨染切缘上留有前列腺外的癌组织，即真阳性；另一种是癌组织局限在包膜内，由于各种原因前列腺周围筋膜和包膜被切开，误入前列腺腺体内，导致标本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切缘上留有前列腺内的癌组织，即假阳性。切缘假阳性常发生在前列腺后外侧和尖部，分别可达1.3%-71%和45%-87%。前者主要是因为术中前列腺解剖切除困难，术者技术不熟练，不恰当地保留神经血管束而造成，后者多半是由于术后病理科医师进行标本取材时造成的人为假象。虽然有研究表明切缘假阳性对前列腺癌患者的治疗结果没有影响或影响甚微，但误入前列腺腺体很难避免将一部分良性前列腺组织或前列腺癌组织残留在体内，良性前列腺组织仍会持续分泌PSA，并且比较终可能导致癌变。此外，目前切缘假阳性研究的随访期均偏短，没有超过5年的研究，残留的前列腺可能需要更长时间发生癌变，现在得出切缘假阳性对患者预后无影响的结论似乎还为时过早。

　　二、切缘阳性的治疗

　　前列腺癌有效治疗术后切缘阳性意味着肿瘤很可能没有被完全清除，患者的5年生化复发率可达50%-60%，并且基本上比较终均会出现临床复发。有效治疗术后残余肿瘤的体积较小，快速增殖的肿瘤细胞对后续治疗比较敏感，因此恰当的辅助治疗能够预防和推迟生化复发以及临床复发，从而延长患者的生存期，提高治疗率。目前对于切缘阳性术后的辅助治疗尚无统一意见。常用的辅助治疗方式包括辅助放疗、辅助内分泌治疗以及联合 治疗。

　　1.辅助放疗

　　前列腺癌有效治疗术后辅助放疗适用于有效治疗术后高危患者，包括肿瘤包膜外侵犯、精囊侵犯、盆腔淋巴结转移以及切缘阳性。以往的研究未显示辅助放疗可使这部分患者获得生存上的优势。高危患者单用手术治疗的10年生存率为52%-80%，手术联合辅助放疗者为60%-76%。辅助放疗较等待观察显着提高有效治疗术后切缘阳性患者的局控率，延长患者生化无进展和临床无进展生存时间，辅助放疗5年生化失败率为26%，而等待观察为 47.4%。具有盆腔淋巴结转移、精囊侵犯出现远处转移的机会较高，因此辅助放疗更适合于切缘阳性且不伴上述高危因素的患者。

　　2.辅助内分泌治疗

　　前列腺癌有效治疗术后辅助内分泌治疗的目的在于消灭切缘残余病灶，消灭残余的转移淋巴结和微小转移灶，从而提高患者长期存活率。目前主要适应证包括有效治疗术后切缘阳性，盆腔淋巴结转移，术后病理证实为T3期（pT3）或≤T2期伴高危因素患者（Gleason＞7，PSA>20 ng/mL）。辅助去势治疗（药物或手术去势）能够显着延长T1-2期伴盆腔淋巴结转移患者的PSA无复发生存时间、临床无进展生存时间以及总体生存时间。局部晚期前列腺癌（T3-4期或淋巴结转移）使用比卡鲁胺150mg较等待观察患者显着提高患者的无进展生存，使进展的风险降低34%，但对局限性前列腺癌（T1-2期）并无生存上的益处。

　　3.联合治疗

　　一部分高危的前列腺癌有效治疗术患者可能存在无法检测的微转移灶，因此单用辅助放疗并不能完全解决问题。而内分泌治疗是一种全身治疗手段，两者联合后理论上能使患者生化和临床复发的危险性降至比较低。虽然若干研究显示联合治疗能延长疾病进展时间，降低PSA复发率甚至延长总体生存时间，但目前缺乏多中心前瞻性对照研究的资料，尚无法证实联合治疗较其他方式更好。