慢性前列腺炎的局部治疗

　　慢性前列腺炎的治疗方法和药物选择很多，但疗效均不甚理想，复发率较高，多数患者对治疗效果不满意，而且还没有哪一种方法或药物可以明显有效地适用于所有的患者。由于全身用药往往难以达到有效的局部药物浓度，故对全身用药治疗效果不佳的顽固性慢性前列腺炎患者多采取局部用药和局部治疗的方法。这不仅避免了全身用药的毒副作用，而且可以使前列腺实质及腺管内的药物有效浓度大大超过全身应用所获得的水平，效果明显好于全身用药。

　　1 局部药物治疗

　　1.1 前列腺内直接注射 将药物直接注入前列腺内，克服了血—前列腺液屏障，且受前列腺液酸碱度影响较小，在前列腺内及其周围组织中的药物浓度提高数十倍，局部滞留时间较长，并避免了对药物的代谢灭活作用，因而具有比较大的活性。药物注入后部分可被组织吸收，部分随前列腺液排出。除了被组织细胞吸收和留在组织间隙的药物外，还有部分药物进入血液循环而协同清除体内的感染灶。

　　尽管直接注入药物解决了药物不易透入前列腺的问题，但仍有不少影响疗效的因素未能够妥善解决，如前列腺液内锌离子浓度较低致药物抗菌活性下降、细小结石、前列腺内尿液反流、腺管弯曲狭窄影响前列腺液引流通畅、腺体深部的感染菌落等。因此，单用此方法也不能解决所有的问题。对病情复杂、病变严重的病例，尚需配合其他方法进行综合治疗。

　　1.1.1 注射的途径和方法 前列腺内注射的途径有4种，包括经直肠、经会阴、经耻骨后和经尿道。这4种途径各有利弊。经直肠进针，很容易进到前列腺内，有直观、便捷、安全、痛苦小的优点，但直肠内细菌很多，尤其是含有大量的大肠埃希菌，很容易将细菌带人前列腺内引起继发感染，甚至形成前列腺脓肿，导致病情加重；经会阴进针，注射时有一些痛感，不易被患者接受，且由疏松皮下组织构成的会阴一旦出血，易形成血肿；经耻骨后进针的途径安全、方便、患者无明显不适，们对操作者的技术熟练程度要求较高，成功率略低；在患者进行膀胱镜检查的同时，可以经尿道途径将输尿管开口封闭针刺入前列腺中叶内注射，注药可由助手协助完成，由于需要一定的设备，操作比较复杂，所以临床上很少采用。因此，在选择治疗方法时要因人而异，并根据操作者的技术熟练程度和患者的意愿选择适当的方法。尽管注射后大约1%-3%的患者可以出现血精、血尿、排尿困难等，但多为—过性，很快自行消失，无须特殊处理。大多数患者能够接受这种疗法。穿刺操作过程中应该避免穿破膀胱、直肠及不必要的反复穿刺，以减少并发症的发生。

　　1.1.2 药物的选择、疗程及效果 药物选择应该根据患者的病情而有所不同。对于细菌性前列腺炎，还是要以抗生素为主；若前列腺充血较重，就要多用一些扩张前列腺血管的药物以改善局部的血液循环；若以痉挛为主，应用舒张平滑肌的药物；若以炎症免疫反应为主，应加入适量的抗炎抗过敏药物；若以纤维化为主，应多加入一些溶解纤维素的药物。各家报道普遍采用细菌敏感的抗生素加地塞米松加透明质酸酶加利多卡因，—般每周1-2次，连续4次为1个疗程，1个疗程不应超过10次，如果连续4次注射无明显效果，就应该重新考虑诊断和其他的治疗方法；如果经连续2个疗程治疗比较见效，病情迅速得到控制或完全恢复，宜改为口服为主的其他疗法，尽可能避免对前列腺不必要的穿刺损伤和引起组织纤维化。每次前列腺两侧叶可同时注药，亦可交替注入，同时配合口服药物进行综合治疗。在此期间要密切观察病情变化，及时调整用药和治疗方案。

　　1.2 经尿道灌药法

　　三腔双囊导管或四腔双囊导管是一种硅橡胶制品，当灌人药物时，靠一定的压力，促使药液反流人前列腺导管内，继而进入前列腺腺体内。经三腔双囊导管前列腺灌注疗法适用于病程较长、症状明显、顽固的慢性前列腺炎。此方法简单易行，疗效肯定，是治疗慢性细菌性前列腺炎局部用药的好方法。

　　灌药方法是将导管插入尿道，小孔眼处正对前列腺开口，先充气囊，使后尿道口及前列腺开口远端尿道都封闭起来，然后再注药。每次注入药液10ml，休息20 min左右，再注10 ml药液，反复3—4次后结束。或灌药10 ml后再用注射器抽出，反复多次后直至抽出液浑浊为止。

　　灌注用的抗生素种类选择不宜统一，可根据药敏试验结果决定。药液的配制方法是抗生素内加入适量的地塞米松（5 mg），与10 ml生理盐水混合，即为1个药物剂量。根据患者的病情和耐受能力，选择每次治疗灌注的药物剂量。

　　1.3 经输精管注射给药法

　　本法效果较好，具有给药直接、药物浓度高、并能促使精囊内感染的潴留物排出等优点，但操作稍繁琐，比较适用于顽固性前列腺炎、慢性前列腺炎同时并发附睾炎、输精管炎或精囊炎的患者。可以根据药敏试验或经验选择适当的抗生素加入少量的普鲁卡因混合后注入，部分患者还可根据病情加入少量地塞米松。每侧注入2—3 ml药液，缓慢推入，并平卧30min，每周2—3次，10次为1个疗程。也可采用经输精管连续滴人的方法给药，连续缓慢滴注2～3 d。

　　1.4经直肠给药

　　直肠下段痔静脉丛回流的血液单向输送到前列腺周围的泌尿生殖静脉丛。这一解剖学特性决定了经直肠途径给药治疗前列腺疾病的合理性。经直肠抗菌药物离子导人治疗慢性细菌性前列腺炎有一定的疗效，总见效率约75％。如果与其他的局部治疗方法联合应用效果会更好，例如与经尿道射频热疗联合可以进一步促进药物的吸收。一些学者喜欢采用中药制剂进行保留灌肠治疗前列腺炎，也获得了比较满意的效果。根据患者的具体情况，辨证施治，将不同配方的中药水煎，纱布过滤去渣，并浓缩至100 ml左右保留灌肠，l～2次／d，每次保留30 min一2 h，连续10—20 d为1个疗程。也有将中药制剂制成栓剂进行直肠内给药。

　　1.5 肛管粘膜下注射

　　Shafik等对1l例慢性前列腺炎患者用肛管粘膜下注射敏感抗生素进行治疗，在门诊施行，1次/d，共10次，对患者做临床随访及阶段性培养共3年，未发现肛门直肠并发症。所有患者治疗结束及此后的2-3年慢性前列腺炎症状均消失，且细菌培养阴性。

　　2 其他局部治疗方法。

　　2.1 前列腺按摩

　　前列腺按摩是治疗慢性前列腺炎的标准方法，已经在临床上应用几十年了，并有再次受到广泛青睐的趋势。前列腺按摩可以缓解局部充血，减少分泌物郁积，清除前列腺腺管内的细菌和碎片，促进药物及炎症吸收，缓解会阴部症状，适用于因性活动减少造成的前列腺郁积者。按摩力量在患者可以忍受的范围内逐渐加大，一般每周2—3次，持续2个月以上。

　　Nickel等对22例慢性前列腺炎患者进行前列腺按摩治疗，观察到10例（46％）患者的症状严重程度有60％以上的缓解，症状发生频度减少的达到6例（27％）。提示联合应用前列腺按摩和抗生素治疗顽固性的慢性前列腺炎是有益的。

　　2.2 热水坐浴

　　每日进行热水坐浴或会阴部热敷是临床医生对慢性前列腺炎患者治疗的常规手段之一，它可以促进前列腺的血液循环，使临床症状部分缓解，但是由于热水坐浴可能对睾丸产生不良影响，对未婚和未育的青年男性来说是应该禁止的。此外。这种获得性的睾丸损伤可能导致睾酮分泌减少，因而对一般的慢性前列腺炎患者采用热水坐浴也应慎重。

　　2.3 经尿道激光、射频、局部高温治疗以及经直肠前列腺微波热疗等。

　　这些治疗方法可以通过热效应和热传导作用，促进前列腺局部的血液循环，增加前列腺腺泡和腺管的通透性，增强白细胞的吞噬功能及酶的活性，加速局部新陈代谢产物和毒素的排除，有利于炎症的吸收和消退。此外，还可使尿动力学参数行所改善，剩余尿改善情况比较明显，并长朗维持在比较稳定的较低水平。对尿频、尿急、夜尿增多等的治疗效果也较好。通过直肠或尿道途径治疗时间不应超过60 min，温度控制在45-60°C，对慢性非细菌性前列腺炎有效，<45°C对前列腺痛有效。这种热效应和热传导作用与局部注药的其他方法联合使用，例如后尿道药物灌注、保留灌肠等，可以加快药物在前列腺的分布和吸收，并能改善药物的药动学特征，增强其生物活性，起到协同作用的效果。对于细菌性前列腺炎患者，激光、局部热疗、微波及射频治疗无明显作用，甚至可加重病情，所以应该禁止使用。

　　2.4 生物反馈技术

　　盆底紧张性肌痛可能是慢性前列腺炎患者产生临床症状的主要原因，减少盆底肌肉痉挛可改善这些不适症状。生物反馈技术（biofedback）就是应用功能训练的方法来达到改善和协调局部肌肉和脏器功能状态的一种自然疗法。具体的做法是：指导患者认识并纠正排尿过程中的盆底肌肉收缩，进行收缩／舒张锻炼，使肌肉活动恢复到正常的动力学范围；鼓励在家庭中进行肌肉功能持续锻炼，松弛盆底肌肉，缓解发作性的疼痛；逐渐增加排尿间隔时间的排尿训练等，从而打破痉挛和疼痛的恶性循环状态，显着地改善慢性前列腺炎患者的疼痛和排尿异常。尤其适用于排尿异常、逼尿肌不稳定和局部疼痛明显的患者。治疗过程中需要患者与指导者密切配合，并坚持下去才会获得满意的效果。